Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст. 19-23 ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, _________________________   ^{(фамилия, имя, отчество пациента)}
добровольно обращаюсь в ООО «ДЕНТАЛИКА ДВ» для проведения консультации, диагностики, стоматологического обследования с целью обследования и лечения имеющихся у меня стоматологических заболеваний.
Я понимаю цели и задачи стоматологической консультации, обследования и лечения.
Я даю разрешение проводить осмотры и инструментальные исследования, делать оттиски, фотографии, и проводить любые другие мероприятия, которые будут необходимы для постановки диагноза и составления плана лечения. Все перенесенные и сопутствующие заболевания я правдиво изложил(а) в анкете, подписанной мною собственноручно, находящейся в медицинской карте, так как я понимаю, что результат моего обследования (лечения) зависит в том числе и от исходного состояния моего здоровья, а также анатомических особенностей моего организма. Я понимаю и согласен(на), что ООО «ДЕНТАЛИКА ДВ» не может нести ответственность за качество ранее проведенного обследования (лечения) в других медицинских учреждениях и возникновение медицинских осложнений, связанных с обострением уже имеющихся моих заболеваний и хронических воспалительных процессов.
Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние разъяснения о характере и возможных последствиях медицинского вмешательства (обследования), разъяснены все возможные исходы и альтернативы предложенному медицинскому вмешательству (обследованию) (в т.ч. и разъяснены мои права в рамках Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи в Российской Федерации). Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) на них исчерпывающие ответы. С прейскурантом цен на оказание услуг и условиями предоставления я ознакомлен(а), согласен(а).
Дата 27 октября 2025 г.

г. Хабаровск                                                                                 27.10.2025 г.

   Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального Закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

1.     Я,_______________________________, отказываюсь от предложенного мне медицинского вмешательства (лечения)_______________________________________________________
2.     Моим лечащим врачом мне были полностью разъяснены характер и цели предложенного медицинского вмешательства (лечения), а также все возможные альтернативы такому вмешательству (лечению).
3.     Мне разъяснены возможные отрицательные последствия отказа от медицинского вмешательства (прекращения лечения), и я полностью понимаю все возможные последствия такого отказа, исходящего от меня, если лечение не будет проведено.
4.     Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения) и каждый выбор имеет свои последствия.
5.     Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с моим лечащим врачом все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и отказом от него. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
6.     Мой отказ от медицинского вмешательства (лечения) является свободным и добровольным, я не испытывал(а) какого-либо давления при принятии решения о нем.

Настоящим Приложением Стороны согласились с нижеследующими положениями по обработке персональных данных, предоставляемых ____________________________, именуемым (ой) в дальнейшем «Пациентом»  с одной стороны, и  ООО «ДЕНТАЛИКА ДВ» стоматологическая клиника, именуемая в дальнейшем  «Исполнитель», с другой стороны в целях исполнения Договора.

1. Под обработкой персональных данных Пациента понимаются действия (операции) Исполнителя с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
2. Целью предоставления Пациентом персональных данных и последующей обработки их Исполнителем является получение Пациентом услуг Исполнителя. Настоящее Согласие действует до прекращения или  расторжения Договора.
3. Заключение настоящего Соглашения признается Сторонами согласием Пациента на обработку следующих персональных данных: фамилии, имени, отчества; даты рождения; почтовых адресов (по месту регистрации и для контактов); номере основного документа, удостоверяющего личность Пациента, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; номерах телефонов; номерах факсов; адресах электронной почты (E-mail), место работы; номер страхового свидетельства.
4. Стороны признают общедоступными персональными данными следующие данные: фамилия, имя отчество; почтовый адрес (для контактов).

5. Пациент, в целях исполнения настоящего Договора, предоставляет Исполнителю право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными: сбор и накопление; хранение в течение срока действия Договора и не менее, чем установленные нормативными документами сроки хранения отчетности, с момента даты прекращения действия Договора; уточнение (обновление, изменение); использование; уничтожение; обезличивание;  с соблюдением мер, обеспечивающих защиту персональных данных от несанкционированного доступа.
6. Дополнительное Соглашение составлено в двух экземплярах, каждый из которых имеет одинаковую юридическую силу.
Даю свое согласие на предоставление копии документов на электронную почту
 
_______________________________ 27 октября 2025 г

Я, _______________________________________________
                                     (ФИО, паспортные данные, место проживания)
в соответствии со ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», даю добровольное информированное согласие на выполнение мне в стоматологической клинике «ДЕНТАЛИКА ДВ» медицинских вмешательств, в соответствии информацией, содержащейся в настоящем документе.
1.      Мне разъяснён смысл применения анестезии.
2.      Я согласен(на) на проведение анестезиологического пособия в предложенном объеме ________________________________________________________________________
3.      Содержание указанных выше медицинских вмешательств, связанный с ними риск, возможные осложнения и последствия, включая нетрудоспособность и смерть, мне известны.
4.      Мне разъяснено, что в ходе выполнения медицинских вмешательств или после них может возникнуть необходимость изменения первоначального плана лечения, в связи с возникшей клинической необходимостью, другого медицинского вмешательства, исследования, проведение диагностических мероприятий, манипуляций. Я согласен(согласна) на то, чтобы врачи и их ассистенты приняли соответствующее решение в соответствии с их профессиональным суждением, и выполнили любые медицинские действия, которые врач сочтет необходимыми для улучшения моего состояния.
5.      Осознавая все вышеизложенное, я добровольно обращаюсь к персоналу отделения с просьбой о проведении анестезиологического пособия.
6.      Перед проведением медицинских вмешательств мной представлена полностью имеющееся на сегодняшний день информация о состоянии моего здоровья. Я сообщил(а) сведения о наличии у меня сопутствующих заболеваний, а также о болезнях и операциях, перенесенных ранее, о всех случаях аллергии на медикаментозные препараты и о наличии реакций на них.
7.      Я предупрежден(а) о поведении в период лечения, мной получены и поняты рекомендации врача о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования, посещениях клиники для продолжения лечения. Я понимаю, что невыполнение этих рекомендаций может привести к ухудшению моего здоровья, и снижению эффективности лечения по моей вине.
8.      Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за их неадекватной плохой переносимости моим организмом, из-за недостаточной исходной подготовленности организма к этим процедурам или при отсутствии положительного результата воздействия. По тем же причинам врачом могут быть заменены лекарственные препараты.
9.      Я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен(а) с тем, какие могут возникнуть осложнения.
10.   Мне понятна сущность лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мной результата с действительным результатом.
11.   Содержание указанных выше медицинских вмешательств мне разъяснено в полном объеме, в доступной форме. Я получил(а) в доступной форме полные ответы на все интересующие меня вопросы о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Все термины и определения, содержащиеся в настоящем документе мне полностью понятны.
Подпись пациента _________________________________________
Дата 27 октября 2025 г.
Подпись медицинского работника ___________________________
Дата 27 октября 2025 г.

Я, нижеподписавшийся(аяся),

 

____________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

даю информированное добровольное согласие

врачу Ли Александр Евгеньевич ООО «ДЕНТАЛИКА ДВ» на медицинское вмешательство Профессиональная гигиена полости рта

                                                                    (наименование вида медицинского вмешательства)

Настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с моей волей, я проинформирован(а) о предстоящем лечении и согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения, а именно о нижеследующем:
1. Я проинформирован(а), что профессиональная гигиена полости рта является неотъемлемой частью курса лечения заболевания пародонта и профилактической процедурой, предотвращающей развитие кариеса.
2.    Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях и методах профессиональной гигиены, объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риски, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.
3.    Решения о проведении профессиональной гигиены полости рта принимает пациент или его законный представитель. Пациент (законный представитель) может отказаться от проведения лечения.
4.     Я проинформирован(а), что последствиями отказа от процедуры могут быть:
- развитие и обострение имеющихся заболеваний пародонта, развитие кариеса зубов и его осложнений и связанная с этим потеря зубов.
5,      Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского вмешательства:
- дискомфорт, повышенная чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям;
-  во время проведения профессиональной гигиены с помощью ультразвука или Air-flow высока вероятность выпадения пломб с нарушением краевого прилегания в пришеечной области зубов;
6,      Я предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций лечащего врача освобождает медицинскую организацию от ответственности за неблагоприятный исход процедуры.
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на профессиональную гигиену полости рта мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, мною были заданы лечащему врачу все интересующие меня вопросы, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Я принимаю решение осуществить профессиональную гигиену полости рта на предложенных мне условиях.
 

Дата 27 октября 2025 г.

 

Подпись врача /______________________________/Ли Александр Евгеньевич

Дата 27 октября 2025 г

            (ФИО, подпись)

 

 

 
 
 

Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»
Пациент Тест Тест Тест
(ФИО)
 
Данный документ является письменным выражением моего согласия, данного врачу-ортопеду Ли Александр Евгеньевич ООО «ДЕНТАЛИКА ДВ» на проведение мне ортопедического лечения.
Мне известно, что медицинская деятельность отнесена к категории опасных, что может быть связано как с состоянием организма пациента, так и с лекарственными препаратами, индивидуальная переносимость которых не регламентирована какими-либо документами
Мне известно, что мой лечащий врач работает по технологиям, утвержденным Министерством Здравоохранения РФ, и гарантирует четкое выполнение этих технологий.
Мне разъяснено, что перед проведением протезирования, я обязан пройти гигиеническую подготовку и санацию полости рта, рентгеновское обследование. Я обязан пройти клиническое обследование и выполнить все необходимые дополнительные обследования, которые могут потребоваться в процессе лечения.
Врач обосновал необходимость проведения ортопедического лечения. Я ознакомлен(а) и согласен(а) с наиболее рациональным планом протезирования и проведения подготовительных мероприятий.
Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного аппарата).
Зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается иволютивному развитию (как при наличии протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее), которое проявляется в рецессии (убыли) десны, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое-то время, которое зависит от скорости протекания иволютивных процессов, и которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции или переделки протеза.
Врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, а также соблюдать сроки, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза.
Я осознаю и согласен(а) с тем, что изготовленные зубные протезы не могут точно повторять анатомическую форму и положение в зубном ряду удаленных ранее зубов, т.к. произошедшие анатомические изменения в альвеолярном отростке не позволяют достичь желаемого результата.
Я признаю, что это не следует рассматривать как вред, а врач оказал медицинскую услугу, как меру реализованной возможности в данных обстоятельствах. Я понимаю, что привыкание к зубным протезам происходит постепенно. После протезирования наступает период адаптации, который длится от одной недели до полугода в зависимости от конструкции протеза. Протезом нужно пользоваться аккуратно и бережно.
Я понимаю необходимость соблюдения тщательной гигиены полости рта, регулярных контрольных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, установленному для меня) и выполнять все рекомендации по гигиеническому уходу за зубами и протезами. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков.
Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Я полагаю, что в моих интересах начать предложенное мне протезирование. Мне были объяснены все возможные исходы протезирования, а также альтернативные варианты. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы.
Я ознакомлен(а) и получил(а) доступную информацию, касающуюся особенностей данной медицинской услуги и условий ее получения. Я внимательно ознакомился(ась) с данным Дополнением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Я информирован(а) о том, что при невостребованности пациентом ортопедической конструкции сроком свыше 3 месяцев Клиника не несет ответственности за качество протеза (соответствие его протезному ложу через данный промежуток времени) и их сохранность. Данный протез будет переделываться за счет средств пациента.
 
Подпись пациента________________                                                           Дата 27 октября 2025 г.
 
Подпись врача-стоматолога ________________
 

ООО «ДЕНТАЛИКА ДВ» ул. Войкова, д. 8
27 октября 2025 г.

Пациент Тест Тест Тест
                                                                                                                      (ФИО пациента)
Доктор Ли Александр Евгеньевич  

 

Настоящим я заявляю и подтверждаю, что получил детальные объяснения в устной форме о необходимости хирургического стоматологического лечения (удаление зуба, имплантация, костная пластика и другие операции). Мне объяснен в доступной и понятной форме план хирургического стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риск и пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах. Также мне разъяснены необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с предполагаемым планом хирургического стоматологического лечения.
Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о прохождении хирургического стоматологического лечения.
Мне объяснены возможные сопутствующие явления планируемого хирургического лечения: боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду и теплу, синяки на лице, под глазами, шее, долго не проходящее онемение губ, щек, подбородка. Мне объяснено, и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления основного плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении данного плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. Возможно, потребуется направление для консультации и лечения в другие медицинские учреждения, мне это понятно, и я с этим согласен(на).
В связи с этим, точная продолжительность лечения, в том числе и этапов, зависящих от хирургического лечения (например, протезирования), может изменяться.
Мне ясна вся важность передачи точной достоверной информации о состоянии моего здоровья, а также выполнений всех полученных от врача и персонала рекомендаций, касающихся соблюдения гигиены полости рта, проведения консервативного лечения, в котором я буду нуждаться, визитов в указанные сроки, приема лекарственных препаратов, назначенных врачом и т.д.
Настоящим я даю согласие на осуществление хирургического стоматологического плана лечения. Мне объяснили, что иногда имплантаты не приживаются и требуют удаления. Общемировая статистика по приживаемости имплантатов 98%. Я понимаю, что практическая стоматология не является точной наукой. Гарантировать 100% положительный результат проведенного хирургического стоматологического лечения (включая и имплантацию) не представляется возможным. Речь может идти о прогнозах и вероятностях, которые разнятся от пациента к пациенту.
Я понимаю, что мое состояние может измениться во время или после хирургического стоматологического лечения (включая имплантацию). Даю свое согласие на изменения плана лечебных мероприятий и применение альтернативных методов протезирования и лечения. Я разрешаю любые изменения материалов и ухода, если они будут сделаны для моего блага.
 
Подпись пациента    __________________
 
 
Подпись врача-хирурга ________________

1. Согласно ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 года № 323 любое медицинское вмешательство, имеющее своей целью диагностику, профилактику или лечение заболевания, допустимо только после получения врачом добровольного информированного согласия пациента в письменной форме.
ЯТест Тест Тест Даю информированное добровольное согласие на проведение терапевтического и эндодонтического лечения зубов мне в ООО «ДЕНТАЛИКА ДВ».
Врач: Ли Александр Евгеньевич
Биологические особенности организма, вредные привычки пациента и их возможное влияние на результат лечения:
 До начала проведения терапевтического и эндодонтического лечения, я получил (а) от медицинских работников и врача интересующую меня информацию о предстоящем лечении с тем, чтобы я мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение.
Врач, после диагностического обследования, обосновал необходимость проведения терапевтического, эндодонтического лечения зубов.
Последствиями отказа от данного терапевтического, эндодонтического лечения зубов могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление или нарастание болевых ощущений, потеря зуба, а также системные проявления заболевания. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые в моем случае, будут иметь меньший клинический успех. Альтернативным методом лечения является удаление пораженного зуба(ов) или отсутствие лечения как такового.
 Врач объяснил, что для диагностики и последующего лечения кариеса зубов и его осложнений (воспаление и гибель сосудистонервного пучка в каналах зубов), может понадобиться проведение дополнительных диагностических мероприятий (фото и видео съемки без указания моего имени и фамилии) и рентгенологических исследований.
 Главная задача при диагностике заключается в определении стадии развития кариозного процесса, количества каналов в зубе, состояние и жизнеспособность тканей в каналах зубов (пульпа зуба), состояние тканей, окружающих зуб, структуру кости и выбора соответствующего метода лечения. В случае необходимости проведения обезболивания в виде местной анестезии, выбор анестезиологического пособия я доверяю лечащему врачу, который предоставил мне всю информацию (техника проведения, используемые препараты, показания и противопоказания, возможные осложнения, альтернативные методы и т.д.) о проведении местного обезболивания.
Я даю согласие на проведение комплекса необходимых мероприятий и применение анестезии в процессе лечения.
 Врач указал на необходимость лечения кариеса зубов и его осложнений.
 Мне объяснены принципы лечения кариеса зубов, которые предусматривают одновременное решение нескольких задач:
— устранение факторов, обусловливающих процесс разрушения тканей зуба;
— предупреждение дальнейшего развития патологического кариозного процесса;
— сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
— предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
 
 Если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой , либо являющегося опорой несъемного или съемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции ( например, скол коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции ( при этом возможно ее необратимое повреждение).
Мне объяснили, что установка временной пломбы на зуб с пролеченными каналами не является конечным этапом его лечения. Я понимаю необходимость обязательного восстановления постоянной пломбой, коронкой или вкладкой/ накладкой коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения в течение 2-3 недель после постоянной пломбировки корневых каналов.
 Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Я поставлен (а) в известность о возникших обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказания услуг и возможных осложнениях при лечении.
Мне также было объяснено, что несмотря на качественно проведенное лечение, в 10% случаев терапия может быть неэффективной и не привести к желаемому результату. В этом случае зуб может потребовать дополнительного вмешательства (цистэктомии и резекции верхушки корня) или быть рекомендован к удалению.
 Врач понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения осложненных форм кариеса, а именно:
-- после наложения зажимов коффердама возможны болевые ощущения, отёк, кровоточивость десны в области леченного зуба (проходят в течении 3-4 дней)
 --имеется определенный процент (5-10 %) неудач эндодонтического лечения, что может потребовать: перелечивания корневых каналов в будущем, проведения хирургических операций в области корней зубов (для устранения воспалительного процесса), удаления зуба.
 ---во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может разрушить (перфорировать) стенку корня зуба. Хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба в перспективе.
 ---при перелечивании (ранее леченных) корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, и зависит от с возможности безопасного и полного удаления старой корневой пломбы, металлического штифт из корневого канала; невозможностью прохождения каналов на всю длину и воздействия на микроорганизмы внутри канала (повышенная кальцификацией корневых каналов, особенности строения каналов).
---при лечении искривленных корневых каналов и каналов, имеющих анатомические особенности строения и количества, процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня увеличивается, это влияет на прогноз успешности лечения.
---при лечении осложненных форм кариеса биологическим методом, методом витальной ампутации, закрытии перфораций каналов и стенок зубов препаратом ПроРут (Pro Root) и его аналогами, возможно потемнение тканей зуба. В этих случаях может возникнуть необходимость в удалении нерва из зуба, пломбировании канала и (или) повторной постановки пломбы.
 ---другие осложнения, требующие госпитализации и проведения стационарного лечения.
 
 Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии. Для предотвращения подобных последствий, необходимо проведение диагностического исследования «Компьютерная томография», как наиболее информативного.
Мне врач объяснил, что после лечения корневых каналов, форма зуба восстанавливается пломбой, или пломбой и штифтом. Однако, в подавляющем большинстве случаев, после проведения лечения каналов, имеются показания (отсутствие твердых тканей зуба, разрушение коронковой части зуба на ½ и более), для восстановления зуба вкладкой, с последующим покрытием ортопедической конструкцией для сохранения зуба. Я понимаю, что игнорирование данных рекомендаций врача, отражается на качестве достигнутых результатов лечения и не позволяет дать прогноз о сроке службы пломбы и гарантировать сохранение функции зуба.
 Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения. Я беру ответственность за выполнение всех назначений, а также обязуюсь обеспечить своевременное посещение всех необходимых осмотров у врача (по графику, обговоренному с врачом и записанному в истории болезни).
Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии на медикаментозные препараты в прошлом и об аллергии в настоящее время и предоставил(а) всю информацию, касающуюся моего здоровья.
Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному варианту лечения. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме.
 Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что он имеет юридическую силу и несет для меня правовые последствия. Данный документ является приложением и неотъемлемой частью истории болезни.
 Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются.
Расширительных требований не имею.
Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.
 
Подпись пациента ___________________
 Подпись врача      ___________________Дата:  27 октября 2025 г.